治疗前脊髓损伤后疼痛(spinalcordinjurypain,SCIP)是脊髓损伤后常见的后遗症之一,研究显示大约2/3的脊髓损伤患者会发生疼痛。SCIP可以说是脊髓损伤后,患者最大的痛苦。大量研究显示约11%的脊髓损伤患者认为疼痛对伤后工作的影响超过运动功能障碍的影响,37%的颈段或高胸段脊髓损伤患者、23%的低胸段或腰段脊髓损伤患者宁可丧失大小便功能和性功能,也不愿意忍受SCIP的折磨。近日,上海长海医院脊柱外科便收治了这样一位患者。张先生(化名)1个月前因高空坠落伤至我院急诊就诊,可见头部、腰背部和四肢全身多处外伤,意识昏迷,无法准确描述具体症状和完成查体,急诊行CT和MRI后,初步诊断为:闭合性颅脑损伤中型、脑挫裂伤、双侧硬膜下出血、蛛网膜下出血;胸椎压缩性骨折;截瘫;右侧肋骨骨折。根据病情张先生于我院神经外科对脑外伤行保守治疗,经治疗后病情好转,1周后逐渐苏醒,但仍有意识障碍,转至康复医院康复治疗。颅脑外伤病情稳定后,伤后1月至我院脊柱外科白玉树主任门诊就诊。张先生自觉腹股沟平面以下麻木和剧烈疼痛,无法忍受,疼痛视觉模拟评分(VAS)达到9分,严重影响身心健康;同时双下肢肌力减退,使得后续疾病康复治疗较为困难。自受伤以来,张先生寝食难安,体重减轻明显,大便困难,小便需插尿管排尿。为进一步治疗,经评估可耐受全麻后,门诊以“胸腰椎骨折伴截瘫和剧烈疼痛”将张先生收治入院。治疗中经详细影像和量表评估后,我院脊柱外科团队决定对张先生实施以下手术:胸腰椎后路骨折切开复位减压内固定术+脊髓电刺激电极植入(根据患者疼痛位置于T10-T11椎板间植入电极,一期治疗)。术后3周,患者疼痛减轻,双下肢肌力改善明显,因而进一步行脊髓电刺激器植入术(二期治疗)。治疗后治疗后7天手术治疗后,张先生疼痛持续控制在VAS3分,左侧下肢肌力2级+,右侧下肢肌力1级+,伤口恢复佳,转入康复医院配合后续运动功能治疗。目前张先生左下肢已可以接近正常屈膝,右下肢也在逐步恢复中。脊髓电刺激疗法(SpinalCordStimulation,SCS),俗称“镇痛起搏器”,通过在脊髓硬膜外腔植入电极,采用“弱电流”刺激方式,将产生的微小电流传至脊髓,从而中断“疼痛信号”发送至大脑,以达到缓解疼痛的目的。其在糖尿病足周围神经性疼痛、下肢缺血性疼痛、脊柱术后顽固性疼痛综合征等神经病理性疼痛领域应用广泛,具有长期有效、微创、疗效可预知、刺激可调节等特点。近年来,越来越多文献和病例报道脊髓电刺激在外伤后截瘫患者中的应用。该疗法不仅可以缓解脊髓损伤后的神经病理性疼痛,也可以对运动功能恢复有促进作用。
人在直立行走时,髋部以上的所有负荷全部集中于腰骶段,特别是两个相反生理弯曲的交界处,又因为腰椎的活动功能强大,在长期的负重和运动中不断受压,磨损,故该处容易发生各种急慢性损伤和退行性变(腰椎间盘各部分退行性改变,特别是髓核的变性),再加上外伤、过度疲劳负重和长期不正确的工作活动姿势等外界因素,椎间盘突出发生的可能性比脊柱其他节段要大得多,据统计人在一生中几乎都有过腰腿疼的病史。腰椎可以进行的活动有前后方向的前屈、后伸,左右方向的侧屈,水平面上的旋转以及三者之间同时作用综合形成的环转运动,在上述运动中以前屈的运动最为频道。腰椎的活动范围在脊柱中比颈椎小一些,比胸椎的活动范围要大的多。这些运动的顺利实现都有赖于椎间盘、椎体、小关节、韧带、肌肉的健康状态,任何组织的病变都可能影响到腰椎的正常活动功能,使某一方向的活动范围受限。因此,通过观察腰椎的活动范围,可以大体了解腰椎各组织的情况,为诊断和治疗提供依据。腰椎前屈的运动就是人们常说的“弯腰”,腰椎活动自如的人在伸膝的情况下弯腰可以用手触到脚面,似乎腰椎前屈可打120°,其实弯腰的大部分动作在髋关节,而不是腰椎单独运动的结果。腰椎在后方的后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带等的限制下,一般只能前屈45°左右,约为整个弯腰活动的1/3~1/4,腰椎的前屈是上一椎体下缘在下一椎体上缘表面向前滑动的结果。腰椎后伸运动则是上一椎体下缘在下一椎体上缘向后方滑动,此时主要是因为前纵韧带及后方突起的小关节、棘突等骨性结构的限制,因此后伸范围略小,约为30°。左右侧屈的活动范围约我30°左右,侧屈时椎间隙左右不等宽,韧带的牵拉是主要的限制因素。单纯侧屈的动作日常生活中少见,多见于体育或舞蹈动作中。左右旋转的正常范围为45°左右,日常生活中单纯旋转的动作不少,但多与前屈或侧屈相伴,其中前屈又旋转的动作对椎间盘的影响最大,如拖地板的动作,生活中应该注意。
腰椎间盘突出症是青壮年的高发疾病,在人群中的高发期为20-40岁年龄段,约占80%,主要是由于青壮年人群是较大劳动强度的主要从事者。另外中年人由于年龄原因不可避免的存在腰椎间盘的退行性改变(也就是平时所说的老化,退化),也是容易受到“腰椎间盘突出症”困扰的人群,国外学者研究发现55-64岁年龄段的男性中,大约9.6%的人曾经发生过坐骨神经痛。临床上也有遇到年龄在16岁以下的幼年患者和70岁以上高龄老年患者,其中高龄老年患者多以陈旧性病变多见,且更多伴有腰椎管狭窄症。腰椎间盘突出或者膨出在腰椎各节段均可发生,但绝大多数涉及腰4-5节和腰5-骶1两个间隙,其中腰4-5节段约占58%-62%,腰5-骶1节段约占38%-44%,其余病例分布在腰3-4及以上节段,约占5%-10%,其中腰1-2,腰2-3节段的病例十分罕见,仅占全部患者1%左右。
确诊了腰椎间盘突出症的患者,在保守治疗期间或缓解期,都应该有腰椎间盘突出症急性发作的心理准备,一旦发生,应该能正确认识并做出正确处理。腰椎间盘突出症急性发作时,患者表现为剧烈的难以忍受的腰背疼痛,伴或不伴下肢放射痛,不能活动,这时应立即让患者躺在硬板床或硬木板上休息,减小或除体重、肌肉和外来负荷对椎间盘的压力,减轻神经根的受压以减轻症状,躺卧的体位以保证患者症状最轻为合适,但应尽量避免仰卧位,严禁患者坐起或站立,然后立即转送医院接受治疗。
腰椎间盘突出在从事弯腰为主的体力劳动者或长时间坐立的青壮年人中十分常见。当出现以下症状时就怀疑有可能得了腰椎间盘突出症,应当前往医院就诊。 1.腰部外伤后出现腰部疼痛伴单侧或双下肢疼痛; 2.腰痛明显,部位在下腰部,一般来说偏一侧为重,腿痛多为单侧或两侧,由臀部向下肢远端的放射性疼痛,伴或不伴有无力、麻木感,可出现大小便功能困难及鞍区感觉消失; 3.单侧鞍区(骑自行车与车座接触的部位即是鞍区)或一侧小腿外侧、足背外侧或内侧疼痛或麻木,或疼痛和麻木同时存在; 4.疼痛在休息后缓解,但下床活动后再次出现疼痛,甚至不能站直行走,咳嗽、打喷嚏或提重物时疼痛突然加重。
脊柱侧凸在普通人看来是个稀罕病,但事实并非如此。由于患儿早期畸形并不明显,且无结构变化,易于矫正,加上发病病人多为未成年人,即使发现自身身体不适,也不愿意向父母诉说和寻求帮助,姑病人早期畸形常被忽视。加上脊柱侧凸病人在心理上通常存在一定程度的自卑感,不愿意轻易告知其他人甚至自己的亲人,故脊柱侧凸在生活中常常不被太多人知晓,在普通老百姓眼里是个稀奇病。其实在现实生活中脊柱侧凸并不少见。根据目前国内各种普查结果统计,我国该病的患病率为1%~2%。有人对海南省城乡青少年脊柱侧凸进行普查统计,患病率为0.21%,另有人普查了北京城区和郊区近7-15岁中、小学生,患病率为1.04%。 调查研究表明,脊柱侧凸多见于儿童和青少年,其中60%~80%的病例发生在女孩中。一般到了10岁以后,椎体第2骨骺加快发育,畸形即迅速发展,1-2年内可形成明显畸形。轻度的脊柱侧凸并不引起任何症状,严重的脊柱侧凸可以导致继发性胸廓畸形,使胸腹腔容积缩减,引起心悸,消化不良,食欲不振等内脏功能障碍,神经根在凸侧和凹侧可因牵拉或受压而产生症状。
写字姿势错误不能导致脊柱侧弯的发生。多年来,人们一直致力于特发性脊柱侧弯病因的探索,但至今仍未查到其确切的原因。1979年Herman证明特发性脊柱侧弯病人有迷路功能损伤。1984年Yamada也对特发性脊柱侧凸病人进行平衡功能测试,结果有79%显示有明显的平衡功能障碍,而对照组只有5%。Wyatt也发现侧凸病人有明显震动不平衡,提出侧弯病人的后柱通路中有中枢性紊乱。但这些研究没有阐明特发性侧凸与平衡障碍的关系,更未说明特发性脊柱侧凸病因本身。 观察发现特发性脊柱侧凸病人的身高比正常同龄者为高。这促使人们去了解生长激素与特发性脊柱侧凸的关系,结果不同的学者结论不一,生长激素含量仍是一争论的问题。更多的文献论述了椎旁肌与特发性脊柱侧凸的关系,对椎旁肌的检测包括肌梭,肌纤维形态,肌生物化学,肌电以及钙铜锌的含量等。虽有异常发现,但均未直接阐明其病因。 人们也从家族性调查,发现孪生脊柱侧凸病人的发病与遗传基因有关,但更多的病人尚不能用单一的遗传基因异常来解释。因此特发性脊柱侧凸的病因仍是人们今后努力探索的重要课题。
一般人都认为腰是人的中流砥柱,腰有了病就不能乱活动。其实对于腰椎间盘突出症的患者来说,经过一段时间的正规治疗后,只要病情允许,是可以进行体育运动的,当然运动的方式和时机是有一定讲究的。在腰椎间盘突出症急性发作期,腰背部肌肉受损、痉挛,这个时期强调休息、腰部制动,运动是绝对的禁忌。在腰椎间盘突出症的缓解期或康复期,可适当参加一些运动量小、运动方式温和的体育运动,运动时应当采取佩戴宽腰围或腰带等保护措施,强调循序渐进,绝对禁止突然地、剧烈地运动。 至于体育运动项目的选择,应选择腰部活动和负荷相对少一些的运动项目,在这里特别推荐游泳运动,在腰部活动少、负荷小的情况下可以充分锻炼腰背部肌肉群,十分有利于腰椎稳定性提高,很适合腰椎间盘突出症康复期的患者。游泳姿势建议蛙泳比较合适,游泳的时间不宜过长,以避免腰部锻炼过度疲劳。在游泳前要进行充分的热身活动,应选择恒温游泳馆,水温不宜过低,防止损伤修复期的腰背部肌肉没有活动开或遇冷而再次痉挛。活动过程中,如出现不适,应立即停止运动,充分休息,待症状好转后方可继续进行,切忌盲目坚持。
颈性眩晕是指由于颈椎原因引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕。其中以颈椎病最为常见,因此通常将颈性眩晕用于形容颈椎病所导致的眩晕。颈椎病所导致的眩晕与其他原因导致的眩晕存在区别。 特点如下: 1.一过性 症状发作时,可有旋转、摇晃等感觉,而且眩晕的发生、发展及加重与颈部活动或姿势改变有直接关系,尤其是头部突然向某一方向转动或颈部旋转时诱发或加重。而且这种眩晕症状具有转向某一侧易导致发作,而转向对侧多能缓解,因此,也有人将这种眩晕称为一过性眩晕。 2.位置性 颈性眩晕产生有两种情况,一是椎动脉受骨质增生(老百姓讲的骨刺)的机械性压迫,发生狭窄或闭塞,当椎动脉自身存在动脉硬化等病变基础时,这种压迫更加容易发生;二是颈部交感神经受刺激引起椎动脉痉挛。这两种情况的发生都以头颈部转动至某一位置,使椎动脉受压或交感神经受到刺激为前提。因此,颈性眩晕的发生与头颈部位置存在明显相关性,故亦称为位置性眩晕。 3.伴有猝倒 眩晕症状严重的患者,甚至还可以产生猝倒现象。猝倒发作前一般无任何先兆,患者常处于某一体位,头颈转动时,突然感到头昏、头痛,双下肢随即发软无力而跌倒在地。发作过程中无意识障碍,跌倒后可自行爬起。
脊柱侧凸(Scoliosis)在希腊语中意为“弯曲”,是多种原因所导致的临床症状,最早由古希腊医生Galen提出。正常人的脊柱从背面或前面看是直的,也就是说从枕骨结节到骶骨棘的所有脊柱棘突成一条直线。如果脊柱向左或向右偏离了这条中轴线,并超过10度,即称为脊柱侧凸。 从医学专业的角度确切的说,脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面(前后面)上偏离中中线向侧方弯曲,形成带有弧度的脊柱畸形,通常伴有脊柱的旋转和矢状面上(侧位)生理性前凸和后凸的增加和减少,是一种三维畸形。具体来说,从正面(前面或后面)看,正常脊柱是笔直的,侧凸的脊柱则偏向一侧,或者一段偏向一侧,另一段偏向另一侧。从侧面看,正常的脊柱表现为一定角度的颈椎前途凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸,以维持脊柱的平衡,侧凸的脊柱往往可以观察到正常的曲度丢失甚至出现反向弯曲的情况。在横断面上侧凸的脊柱发生旋转,导致一侧肋骨隆起、肩胛骨突出等外观畸形。脊柱弯曲的严重程度通常用Cobb角进行测量,正常脊柱Cobb角应为0度。国际脊柱侧凸研究学会(Scoliosis Research Society)规定:应用Cobb法测量站立位脊柱正位X线片的脊柱弯曲,角度>10度称脊柱侧凸。 脊柱侧凸是一种病理状态,当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲,可逐渐加重,不仅可累及脊柱胸廓、肋骨、骨盆,而且严重者可影响到心、肺功能,甚至累及脊髓,造成截瘫。